Le lesioni traumatiche del midollo spinale provocano una paralisi di tutte le funzioni nervose che hanno il loro motoneurone periferico al di sotto della lesione stessa: se sono paralizzati gli arti inferiori si ha la paraplegia, se oltre a questi sono paralizzati anche quelli superiori, la tetraplegia. Queste paralisi non hanno attualmente alcuna possibilità di guarigione. L’opinione pubblica oggi è talmente abituata ad interventi miracolosi (trapianti di cuore, reimpianti di arti amputati etc.) che difficilmente riesce a comprendere come non si possa ancore fare niente per la paraplegia. Innumerevoli associazioni e fondazioni cercano di assistere i pazienti con la fisiokinesiterapia e con l’assistenza sociale psicologica ed economica, ma non possono fare di più. Solo la ricerca scientifica (che in questo campo è resa difficilissima da innumerevoli fattori tra i quali la ancora incompleta conoscenza di tanti meccanismi biochimici e fisiologici del sistema nervoso) può sperare attraverso ricerche sperimentali nei diversi campi delle neuroscienza di trovare la possibilità della guarigione. Un incidente automobilistico, sportivo, sul lavoro può provocare una paralisi irreversibile che si instaura tragicamente in giovani perfettamente sani. La guarigione è impossibile. Nonostante i miracoli fatti dalla medicina e dalla chirurgia in altri campi, il midollo spinale non può ancora essere riparato. I traumi della colonna vertebrale con lesione midollare sono lesioni molto gravi, spesso mortali. Dei pazienti che sopravvivono il 75% rimangono paraplegici, il 25% tetraplegici. La para e la tetraplegia colpiscono soprattutto pazienti giovani al di sotto dei 30 anni: da una statistica da noi compilata, con la collaborazione dei più importanti centri di riabilitazione (europei e mondiali), risulta che il 40% sono in età compresa tra i 20 e i 30 anni, il 35% giovanissimi con meno di 20 anni. Queste lesioni sono dovute per il 50% ad incidenti stradali e per il resto ad incidenti da attività ludiche o sportive. Il dato più allarmante è l’incidenza della para e tetraplegia: in Italia si stima ci siano almeno 90.000 plegici e ogni anno se ne aggiungono circa 32 per ogni milione di abitanti: più o meno 1.800. Questo dato è analogo a quello di altri paesi della Comunità Europea. Le conoscenze sull’anatomia funzionale, la fisiologia e le capacità di reazione del midollo spinale alle varie noxae nonché sui possibili meccanismi di rigenerazione sono tuttora estremamente frazionarie, limitate ed insufficienti. Il trattamento ortopedico a livello della lesione ha fatto molti progressi. Con mezzi di stabilizzazione e innesti ossei si ottiene una buona consolidazione ossea che permette una buona posizione in carrozzella e toglie i dolori locali ma non può guarire la paraplegia. Sono sempre più numerosi i tetra e soprattutto i paraplegici che, nonostante la carrozzella, riescono a reinserirsi nel mondo del lavoro ed a recuperare una qualità di vita accettabile, pur con notevoli costi sociali. La chirurgia ortopedica può eseguire operazioni “palliative” che migliorano nei tetraplegici le funzioni residue recuperate con la riabilitazione nell’arto superiore. Interventi vari possono essere attuati anche per la vescica urinaria neurologica, per i dolori, per la spasticità, etc. Recentemente sono stati messi a punto sistemi di stimolazione elettrica di muscoli o gruppi di muscoli per ottenere una funzione controllata attraverso meccanismi computerizzati. Questi sono utilizzati in molti paraplegici per il controllo della minzione impiantando elettrodi sulle radici nervose sacrali che comandano la vescica urinaria. Si è già anche applicato nei tetraplegici un impianto di stimolazione elettronica dei muscoli dell’arto superiore (denominato free-hand) che consente movimenti utili della mano. Il programma europeo SUAW, al quale la nostra Fondazione per la Ricerca sulle Lesioni del Midollo Spinale, nella persona del prof. G. Brunelli ha partecipato, ha messo a punto una complicata e sofisticata apparecchiatura che stimola vari muscoli degli arti inferiori in sequenze elaborate dal computer, consentendo un cammino artificiale, elementare e rudimentale, con molte limitazioni, che richiede però l’uso di un carrello “deambulatore” e di un carrello al traino per le batterie ed il computer che comanda i movimenti. Il programma SUAW si è però arrestato per l’esaurimento delle sovvenzioni europee. Attualmente sono in fase di sperimentazione sofisticati e per ora costosissimi sistemi di brain-computer interfaces che trasmettono ad un computer le onde elettriche derivate da un E.E.G. Il computer elabora i segnali e con un complicato software invia stimolazioni elettriche funzionali ai muscoli degli arti inferiori con sequenze predeterminate per mezzo di un’accurata guide-analysis. Il costo della ricerca, come quello degli apparati nervosi, però è ora tale da consentire solo la sperimentazione su pochissimi casi selezionati.
LA PARAPLEGIA: STATO DELL’ ARTE
La paraplegia è la paralisi degli arti inferiori che costringe il paraplegico a spostarsi soltanto con una carrozzella. Nella stragrande maggioranza dei casi consegue ad una frattura della colonna vertebrale con interruzione della continuità del midollo spinale. Questa interruzione disconnette il cervello dal midollo sottostante la lesione, Questo vuol dire che i comandi volontari che il cervello invia ai muscoli non arrivano più a destinazione. Le cellule nervose del midollo spinale che stanno sotto la lesione rimangono vive e funzionanti ma la loro funzione è involontaria e dannosa perché si esplica con iperreflessia , spasmi muscolari e cloni che rendono difficile anche l’assistenza da parte del personale paramedico . Anche lesioni non traumatiche, come per esempio la mielite traversa possono portare alla paraplegia. La lesione è tanto più grave quanto più la lesione è alta. Se la frattura è a livello cervicale la paralisi colpisce anche gli arti superiori e si parla allora di tetraplegia. Gli incidenti stradali dipendenti dall’aumento della motorizzazione e della velocità dei mezzi di trasporto, la diffusione di sports sempre più estremi, gli infortuni sul lavoro provocano un aumento impressionante di lesioni della colonna vertebrale e della paraplegia. Si calcola che nel nostro Paese avvengano circa 1100 nuovi casi ogni anno e che siano circa 120.000 le persone affette da lesioni del midollo spinale sopravvissute. Il problema principale per quanto riguarda le lesioni midollari è la assoluta impossibilità di fare della prevenzione mirata, considerando che la fatalità purtroppo gioca un ruolo dominante nel determinismo di queste lesioni. Si pensi per esempio agli incidenti stradali, responsabili del 50% delle para e tetraplegie, l’obbligo di portare le cinture di sicurezza, la riduzione dei limiti di velocita’, le leggi contro la guida in stato di ebbrezza, sono tutte attenzioni che dovrebbero contribuire a ridurre il numero degli incidenti stradali, ma purtroppo così non è. Per quanto riguarda poi gli incidenti sul lavoro tutti noi sappiamo come siano drammaticamente in aumento e molti di essi si complicano con traumi alla colonna vertebrale e lesione del midollo spinale. Gli incidenti sportivi poi sono responsabili di circa il 20% di tutti i casi di lesione: tuffo in acque basse, caduta da cavallo e così via elencando. Fatalità dunque! La paraplegia ha assunto dunque ormai l’aspetto di una epidemia che toglie dalle forze produttive di una Nazione giovani nel pieno vigore della loro vita, con un guadagno cessante gravissimo e con un danno economico emergente notevole per le cure mediche e chirurgiche, per l’assistenza socio-sanitaria che deve continuare per tutta la vita, per l’ abolizione delle barriere architettoniche e per la fornitura ai pazienti di tutto quanto serve loro per continuare a vivere e a spostarsi in casa e nell’ ambito lavorativo. La paraplegia introduce anche complicazioni urinarie, respiratorie e cutanee (piaghe da decubito). Ma più importanti e gravi sono le sofferenze psicologiche, oltre che fisiche, dei pazienti e delle loro famiglie con implicazioni affettive a volte gravissime. I tanti interventi attuati dalle Istituzioni sanitarie e civili per il reinserimento dei paraplegici nella società e per facilitare i loro spostamenti con l’ abbattimento delle barriere architettoniche stradali, degli edifici e dei veicoli, non risolvono il vero problema. La paraplegia provoca numerosi problemi individuali, famigliari e sociali:
Individuali:
la sofferenza fisica e psicologica , la condanna all’ergastolo in carrozzella, le spese per la cura e per gli apparecchi necessari alla rieducazione, per l’assistenza giornaliera, la perdita del guadagno,
Famigliari:
di relazione con il coniuge, di assistenza da parte dei genitori che poi però premuoiono, di necessità economica per il mancato guadagno e per le spese emergenti, di sistemazione spaziale (stanza ampia, bagni per paraplegici, ascensori etc.)
Sociali:
● per l’eliminazione dalla catena produttiva di elementi validi che diventano invece una spesa per l’assistenza da fornire,
● per la necessità di eliminare barriere architettoniche, di fornire servizi specializzati, di organizzare centri di ricovero e cura come unità spinali, centri di rieducazione perfettamente organizzati con strumenti elettronici di kinesiterapia, con piscine , con personale medico e paramedico altamente specializzato,
● per la necessità di organizzare eventi sportivi per paraplegici: dal tiro con l’arco che è stato il primo sport praticato da paraplegici in Inghilterra oltre mezzo secolo fa, al tennis, all’equitazione, alla corsa con carrozzine etc. a livello provinciale, nazionale fino alla paraolimpiadi,
● per la necessità di fornire ai pazienti a domicilio apparecchi elettronici sofisticati come tapis roulants, cyclettes con resistenza elettronicamente dosata e misurata, apparecchi deambulatori, carrozzine motorizzate elettricamente,
● per il reinserimento nella società con corsi di aggiornamento per telefonisti, per computer o per altra attività da svolgere stando seduti,
● per l’assistenza psicologica ai paraplegici ed eventualmente ai famigliari.
Gli interventi chirurgici che si attuano oggi negli ospedali ma anche nei centri spinali, sono solo in grado di immobilizzare la colonna ossea ma non danno alcun miglioramento delle paralisi. La chirurgia mirata a riparare il midollo spinale ed a guarire la paralisi non esiste ancora perché il midollo spinale non permette la progressione degli assoni che pure vengono rigenerati dai neuroni cerebrali. Questa “non permissività” è il problema che si dovrà risolvere ma la cui soluzione non sarà facile perché ancora non sappiamo quale ne sia la ragione. Una soluzione di queste potrà venire solo dalla ricerca scientifica. Numerosi Istituti sono al lavoro in tutto il mondo per cercare una soluzione. La ricerca segue varie strade: farmacologia, biologica, biotecnologia, elettrofisiologia, chirurgica sperimentale, robotica et coetera . La Fondazione Giorgio Brunelli, per la Ricerca sulle Lesioni del Midollo Spinale- E.S.C.R.I.( European Spinal Cord Research Institute )- ONLUS, a Brescia, conduce da circa 30 anni con una partecipazione multidisciplinare di vari istituti della facoltà di medicina dell’università di Brescia, una ricerca di chirurgia sperimentale che ha dato i primi risultati clinici nel mondo ma che comunque richiederà ancora lunga sperimentazione chirurgica e farmacologia prima di poter dire che il problema è risolto.
